pagina personală a Dr.Iulian Hopulele

medic primar ortoped, Clinica de Ortopedie Cluj-Napoca

asistent universitar, Universitatea "Iuliu Haţieganu"

Mica ortopedie

Ortopedia copilului şi adolescentului

Osteoporoza:

Sarcoamele

Amputaţia:

Artroplastia:

Alte informaţii:

Despre mine:

Osteoporoza - tratament medicamentos

Alegerea unui tratament

Medicaţia aleasă trebuie fie cât mai adecvată nevoilor persoanei care are osteoporoză sau prezintă riscul de a face osteoporoză. Dumneavoastră şi medicul dvs.trebuie să ţineti seama de următoarele:

În alegerea unui tratament medicamentos, trebuie să ţineti seama şi de:

Clase de medicamente folosite

Clase de medicamente folosite pentru prevenirea si tratamentul osteoporozei :

Tratamentul de substitutie hormonala (TSH)

Tratamentul de substituţie hormonală reprezintă "conduita tradiţională" în prevenirea osteoporozei. Acest tratament constă în administrarea de estrogen, cu sau fără progesteron. Estrogenul previne pierderea accelerată de os care caracterizează primii ani ai menopauzei. Cel mai bun moment pentru a începe tratamentul este la debutul menopauzei sau la scurt timp dupa aceea. Oricum, s-a demonstrat că estrogenul este util în lupta impotriva osteoporozei şi la 10-15 ani sau mai mult dupa aceasta.

Rolul estrogenului în prevenirea osteoporozei - nu se ştie exact cum actionează estrogenul pentru prevenirea osteoporozei. Oricum, receptori estrogenici au fost găsiţi atât pe celulele din ţesutul osos, cât şi pe celulele din peretele intestinal şi din rinichi. Aceste organe au importanţa în metabolismul osos şi acesta ar putea fi modul în care estrogenul actioneză asupra osului. Efectele estrogenului sunt deci reducea resorbţiei osoase prin reducerea activităţii osteoclastelor, stimularea absorbţiei intestinale a calciului şi reducerea pierderilor urinare de calciu.

Studiile sugerează că TSH ar putea reduce incidenţa fracturilor de şold datorate osteoporozei, cu condiţia unei utilizări îndelungate. Acest tratament a fost multă vreme considerat "standardul de aur" în combaterea osteoporozei. Cercetarea efectului estrogenilor nu a fost însă foarte riguroasă în sensul că nu a demonstrat reducerea riscului de fractură. Noile clase de medicamente, cum sunt bifosfonaţii şi MSRE, au fost studiate nu numai din punctul de vedere al creşterii densităţii osoase, ci si din punctul de vedere al reducerii riscului de fractură. Studiile s-au efectuat pe grupuri foarte mari de persoane şi printr-o metodologie mai elaborată. Din aceste motive, în prezent "prima linie" a luptei contra osteoporozei este ocupată de bifosfonaţi şi MSRE.

De ce trebuie combinat estrogenul cu progesteronul în TSH? Estrogenul este administrat singur numai la femeile care au avut histerectomie. Femeile care mai au încă uterul trebuie să ia progesteron pe lângă estrogen, pentru a fi protejate de cancer uterin. Hormonul estrogen determină creşterea mucoasei uterine, în timp ce progesteronul o detaşează şi îi impiedică creşterea. Alternanţa vârfului de acţiune al celor doi hormoni determină ciclul menstrual.

Tratamentul de substituţie hormonală poate fi prescris în mai multe feluri:

Administrat în prima formă, femeia va avea ciclu obişnuit, cu menstruaţie în fiecare lună. A doua variantă de tratament nu duce la apariţia menstruaţiei, dar mici sângerări pot fi observate din când în când în timpul primului an de tratament. Femeile ar trebui să discute cu medicul lor aceste două opţiuni înainte de a lua o decizie.

Doza uzuală de estrogen utilizată în mod obişnuit în tratamentul de substituţie hormonală este de 0,625 mg pe zi. În cazul femeilor în vârstă (peste 65 de ani) se recomandă jumătate din doza aceasta, combinată cu un supliment de calciu, care este de regulă la fel de eficientă pentru reducerea pierderii de masă osoasă.

Efectele  secundare ale tratamentului de substituţie hormonală sunt tumefacţia sânilor, apariţia de pete roşietice pe faţă, dureri de cap
şi tulburari de dispoziţie. Aceste efecte colaterale apar de regulă în primele 3-6 luni de tratament, apoi scad în intensitate cu timpul. Schimbarea dozei sau produsului ar putea ameliora aceste simptome.

Un efect secundar important, deşi rar, al tratamentului de substituţie hormonală este creşterea riscului de tromboză venoasă. Prin urmare estrogenul se va utiliza cu atenţie la femeile care prezintă risc de tromboză venoasă profundă şi NU se va recomanda la femeile care au tromboză, tulburări de coagulare sau au avut în trecut o embolie pulmonară. Daca luaţi estrogeni, nu uitaţi să întrerupeţi tratamentul cu 72 de ore înaintea intervenţiilor chirurgicale, sau în timpul perioadelor în care sunteţi imobilizată la pat pentru mai mult timp. Odată ce v-aţi reluat activitatea, puteţi relua tratamentul cu estrogen.

Luarea deciziei in tratamentul de substitutie hormonala (TSH) este uşurată de faptul că, pe lângă rolul în prevenirea osteoporozei, TSH poate avea şi alte efecte benefice pentru femeia aflată la sau după vârsta menopauzei: efecte benefice asupra simptomelor menopauzei (reduce unele simptome, ca bufeurile de caldură, transpiraţiile nocturne, insomnia, tulburările de dispoziţie, uscăciunea vaginală, incontinenţa urinară). Alte efecte benefice ale tratamentului de substituţie hormonală: ar putea reduce incidenţa cancerului de colon, ar putea avea efecte pozitive asupra memoriei de scurtă şi lungă durată şi ar putea reduce riscul de apariţie a bolii Alzheimer.

Riscurile sunt reprezentate de creşterea riscului de cancer de sân la femeile care au luat estrogeni timp de 5 ani sau mai mult. La un moment dat s-a crezut ca TSH poate reduce riscul ca o femeie să aibă un infarct miocardic sau un accident vascular cerebral. Acum se ştie că TSH nu reduce acest risc, ci chiar creşte usor riscul de tromboză, infarct miocardic sau atac cerebral. În ambele cazuri este greu de apreciat exact dimensiunea problemei, deoarece mulţi alţi factori care ţin de stilul de viaţă contribuie la riscul unei femei de a face o boală cardiovasculară, respectiv cancer de sân, într-o mai mare măsură decât tratamentul de lungă durată cu estrogeni.

Toate femeile care se gândesc la un astfel de tratament trebuie să discute în amănunt problema cu medicul lor ginecolog sau endocrinolog, sub aspectul avantaje/dezavantaje. Se recomandă de asemenea ca femeile să facă de rutină mamografii, să fie consultate periodic inclusiv prin tuşeu vaginal şi sa-şi urmărească cu atenţie sănătatea după menopauză.

Bifosfonaţii

Bifosfonaţii sunt destinaţi atât tratamentului preventiv, cât şi tratamentului curativ al osteoporozei. Bifosfonaţii sunt compuşi similari cu un material natural care intră în componenţa osului, numit pirofosfat. Bifosfonaţii sunt suficient de asemănători cu pirofosfatul pentru a se lega de ţesutul osos şi a rămâne fixaţi în schelet. În acest fel ei crează un strat protector care încetineşte activitatea osteoclastelor, celulele specializate în resorbţia osoasă.

În lume se folosesc în prezent trei medicamente de acest tip:

Cu exceptia etidronate, bifosfonaţii sunt indicaţi atât pentru profilaxia cât şi pentru tratamentul osteoporozei. Bifosfonaţii se recomandă nu numai în osteoporoza primară, ci şi în osteoporoza secundară administrării îndelungate de corticosteroizi. Dintre acestea la noi în ţara sunt disponibile în prezent Fosamax şi Actonel. Fosamax se administrează în doză de 5 mg pe zi pentru profilaxie şi 10 mg pe zi pentru tratament; există şi posibilitatea administrării săptămânale. Aceasta modalitate de administrare nu numai că reduce costurile tratamentului, dar este şi mai convenabilă. Pentru informatii suplimentare vă recomand un site dedicat  Fosamax, aparţinând firmei Merck-Sharp-Dohme.

Toti bifosfonaţii au capacitatea de a reduce pierderea de ţesut osos şi de a creşte densitatea osoasă. În plus s-a demonstrat şi capacitatea lor de a reduce riscul de fractură vertebrală. Alendronate şi Risedronate reduc semnificativ şi riscul de fractură de şold la pacientele cu masă osoasă mică. Din acest motiv aceşti bifosfonaţi sunt în prezent consideraţi ca medicamente de primă indicaţie în tratamentul osteoporozei de postmenopauză. Bifosfonatii pot fi de asemenea utili pentru bărbaţii cu osteoporoză.
 

Modulatorii selectivi de receptori estrogenici (MSRE)

MSRE reprezinta o clasă de substanţe asemănătoare estrogenilor. Estrogenii au efecte asupra osului, inimii, sanului, uterului, vaginei şi previn osteoporoza. MSRE au o structura chimică diferită şi nu conţin de fapt estrogen, aşa că nu sunt considerati hormoni. Având însă o structură asemănătoare cu estrogenii, MSRE pot acţiona asupra receptorilor estrogenici de pe suprafaţa celulelor. Efectul MSRE asupra diferitelor organe sensibile la estrogeni este însă selectiv: au efectul estrogenilor asupra unora dintre aceste organe, dar asupra altor organe au efect contrar estrogenilor. Aceasta face ca MSRE să aibă unele efecte pozitive ale estrogenilor, evitând însă unele dintre efectele secundare nedorite ale acestora. Tamoxifen a fost primul modulator selectiv de receptori estrogenici descoperit; a fost utilizat mulţi ani în prevenirea cancerului de sân. Raloxifene este primul MSRE aprobat pentru prevenirea şi tratamentul osteoporozei de post-menopauza.

Raloxifene (comercializat sub numele de Evista) se administrează în doză de 60 mg (adica o tabletă) pe zi, atât pentru prevenţia, cât şi pentru tratamentul osteoporozei de postmenopauză. S-a demonstrat că Raloxifene îmbunătăţeşte semnificativ densitatea osoasă la nivelul coloanei vertebrale, că menţine densitatea osoasă la nivelul şoldului şi că reduce incidenţa fracturilor vertebrale. Raloxifene poate fi luat în orice moment al zilei, cu sau fără mâncare. Oricum, cel mai bine este să fie luat zilnic la aceeaşi oră, astfel încât să devină o parte a rutinei zilnice. Efectele secundare includ bufeuri de căldură şi roşeaţă, transpiraţii nocturne şi crampe musculare la nivelul membrelor inferioare.

Aceste efecte pot să apară numai în primele 3-6 luni de tratament şi să dispară cu timpul. Un efect secundar mai rar dar mai redutabil este tromboza venoasă (ca şi estrogenii). De aceea medicamentul se va administra cu prudenţă la pacientele cu risc de tromboză venoasă profundă şi NU se recomandă femeilor care au avut o tromboză venoasă profundă spontană. Femeile trebuie sfătuite să oprească tratamentul cu Raloxifen cu cel putin 72 de ore înainte de orice intervenţie chirurgicală, sau în timpul perioadelor de imobilizare sau de repaus prelungit la pat. Tratamentul poate fi reluat în momentul în care pacienta se mobilizeaza din nou.

Ce alte efecte are Raloxifene (Evista)? Raloxifene (comercializat ca Evista) are unele efecte benefice asupra inimii, prin acţiunile diverse asupra trigliceridelor şi colesterolului. Spre deosebire de estrogeni, raloxifene nu are efect asupra uterului. La femeile care nu au avut histerectomie, raloxifene nu stimulează creşterea mucoasei uterine, ca estrogenul, şi nu produce sângerare uterină (metroragie). Prin urmare nu este necesară administrarea simultană de progesteron.

Raloxifene nu reduce simptomele caracteristice menopauzei. Nu reduce bufeurile de căldura, ci chiar le accentuează la femeile care le au deja. Nu reduce uscăciunea vaginală. Raloxifene nu creşte riscul de cancer de sân. Sunt încă necesare studii pentru a vedea dacă nu are, similar cu Tamoxifen, un efect protector faţă de cancerul de sân. Pentru alte informaţii legate de raloxifene (Evista) puteţi accesa prin internet adresa firmei Eli-Lilly, cu text disponibil atât în limba engleza cât şi în limba franceză.

Calcitonina

Calcitonina este un hormon secretat de glanda tiroidă. El se leagă de receptorii celulari ai osteoclastelor şi le reduce capacitatea de a dizolva osul. Calcitonina poate preveni pierderea de os la nivelul şoldului, poate menţine sau creşte masa osoasă la nivelul coloanei vertebrale, poate reduce riscul de fractură vertebbrală, poate reduce durerea osoasă legată de o fractură vertebrală. Calcitonina este extrasă din somon. Este disponibilă fie ca spray nazal, fie sub formă injectabilă.

Sprayul nazal cu calcitonină este disponibil sub denumirea comercială de Miacalcin. Este un medicament aprobat pentru tratamentul osteoporozei la femeile care au avut menopauză DE CEL PUTIN cinci ani. Spray-ul nazal s-a arătat de asemenea că reduce durerea legată de fracturile vertebrale. Doza de Miacalcin spray nazal este de un puf (200 UI) într-o singură nară pe zi. Femeile sunt sfătuite să alterneze nările de la o zi la alta - de exemplu nara stângă în zilele pare, cea dreaptă în zilele impare. Flaconul se va ţine la frigider, dar rezistă şi la temperatura camerei, timp de aproximativ o lună.

Efecte secundare posibile: iritaţie locală, uscăciunea, inflamaţia sau chiar sângerarea mucoasei nazale. Alte efecte, cum sunt greaţa, frisoanele, reacţiile alergice, şi care apar şi în cazul formei injectabile, sunt mai rare în cazul formei nazale.

Calcitonina injectabila - sub formă injectabilă, calcitonina nu este aprobată pentru tratamentul osteoporozei, dar este prescrisă persoanelor care au fracturi vertebrale, în principal pentru controlul durerii. Când este utilizată sub formă injectabilă, trebuie verificată mai întâi toleranţa la medicament, din punct de vedere al reacţiei alergice. Tratamentul obişnuit este de 3-5 zile consecutiv, timp de şase luni. Utilizarea îndelungată ar putea să-i reducă din eficacitate.

Efectele secundare includ: durere locală sau iritaţie la locul injecţiei, roşeaţa la nivelul feţei, greaţă şi frisoane, iar arareori, reacţii cutanate de tip alergic.

Alte medicamente utile în osteoporoză

Urmatoarele medicamente nu au indicaţie specifică în osteoporoză, dar pot fi utile în anumite situaţii.

Calcitriolul (metabolitul activ al vitaminei D)
Acesta reprezintă forma activă a vitaminei D, care este necesară pentru ca intestinul să absoarbă calciul. Vitamina D obţinută din alimente obişnuite sau prin expunere la soare trebuie prelucrată de către ficat sau rinichi pentru a ajunge în această formă activă. Calcitriolul poate fi prescris de către medic acelor pacienţi care au o perturbare a metabolismului vitaminei D, de exemplu în bolile renale grave. Administrarea de calcitriol impune monitorizarea valorilor calciului şi vitaminei D în sânge şi urină.

Tratamentul cu contraceptive în doză mică
Contraceptivele în doză mică pot fi recomandate femeilor tinere cu masă osoasă mică sau femeilor cu vârsta peste 35 de ani care se află în premenopauză. Femeile pot pierde până la 10% din masa lor osoasa în cei 5-10 ani care preced şi constituie menopauza, datorită unei reduceri treptate a nivelului de estrogeni, pe măsură ce ovarele îşi reduc activitatea. Unele studii sugerează efectul contraceptivelor în doză mică de stabilizare sau chiar de creştere a masei osoase la femeile care au folosit anticoncepţionale, în comparaţie cu cele care nu au folosit.

Testosteronul
Testosteronul, sub formă de injecţii sau capsule, poate fi prescris pentru îmbunătăţirea densităţii osoase la bărbaţii cu osteoporoză. Testosteronul este hormonul sexual masculin principal şi joacă un rol în formarea osoasă. Studiile arată că, la fel cum deficitul de estrogeni este răspunzător de pierderea de os la femei, scăderea nivelului testosteronului este legată de pierderea de os la bărbaţi. Bărbaţii care primesc corticosteroizi de mult timp sau se află în tratament cu citostatice au adesea un nivel redus al testosteronului.

 

Medicamente în curs de cercetare

Cercetarea în domeniul tratamentului osteoporozei este canalizată în următoarele direcţii:

Diverse combinatii de medicamente au fost studiate pornind de la premisa că diferitele grupe de medicamente acţionează prin mecanisme diferite asupra osului (de exemplu bifosfonatii şi estrogenii); studiile efectuate au arătat rezultate cu puţin mai bune din punct de vedere al densităţii osoase la nivelul şoldului şi vertebrelor, faţă de utilizarea fiecărui medicament în parte, însă aceste studii nu au examinat şi reducerea riscului de fractură. Alte studii sunt în curs, având ca subiect combinaţia dintre raloxifene (Evista) şi bifosfonaţi. Desi datele referitoare la tratamentul combinat sunt puţine, medicul poate decide să recomande un astfel de tratament dacă:

Evaluarea rezultatelor şi durata tratamentului

Deocamdată densitatea osoasă măsurată prin DEXA este cel mai bun indicator măsurabil al riscului de fractură. Prin urmare evaluarea rezultatelor tratamentului se face prin testarea densităţii osoase (prin DEXA) la interval de doi-trei ani.  Odată ce s-a stabilizat densitatea osoasă prin tratament medicamentos, se poate renunţa la testarea periodică DEXA. Un răspuns pozitiv la tratamentul medicamentos presupune:

Creşterea masei osoase poate fi mai mare în cazul unui tratament medicamentos decât în cazul altuia şi poate fi mai marcată în primii 1-2 ani de la începerea tratamentului. Oricum, îmbunătăţirea masei osoase nu se corelează în mod absolut cu reducerea riscului de fractură, care se datorează şi îmbunătăţirii arhitecturii osoase sau rezistenţei ţesutului osos.

Complianţa la tratamentul medicamentos (adică conştiinciozitatea cu care vă luaţi medicamentul şi cu care respectaţi instrucţiunile medicului) reprezintă un factor crucial pentru un efect pozitiv al tratamentului. Efectele secundare trebuie de asemenea să fie reduse la minimum pentru a asigura un tratament continuu.

Dacă densitatea osoasă continuă să scadă, sau dacă apare o fractură atraumatică, în ciuda unei complianţe totale la medicaţie, atunci trebuie avută în vedere o modificare a tratamentului medicamentos sau adaugarea unui alt medicament în schema terapeutică. Trebuie de asemenea excluse cauzele secundare de osteoporoză.

Durata tratamentului - cele mai multe dintre medicamentele recomandate în osteoporoză nu au fost studiate pentru o durată mai mare de câţiva ani. Ştim că aceste medicamente sunt sigure (în ce priveşte efectele secundare) şi eficiente (în ce priveşte combaterea osteoporozei) numai pentru aceasta perioadă de timp. Rezultatele unor studii pe termen lung sunt aşteptate cu nerăbdare, dar deocamdată decizia cu privire la durata tratamentului trebuie să depindă numai de aprecierea de către medic a densităţii osoase şi a riscului de fractură, precum şi de factori individuali, specifici fiecărui pacient în parte.

Tratamentul osteoporozei la bărbat

În cazul bărbaţilor se aplică în general aceleaşi principii legate de regimul de viaţă şi de nutriţie. Activitatea fizică şi prevenirea căderilor sunt importante. Pe lângă administrarea de suplimente nutritive cu calciu şi vitamina D, medicaţia antiresorbtivă (bifosfonaţii) şi terapia de substituţie hormonală cu testosteron pot avea efecte pozitive.
 

Copyright © 2004 dr.Iulian Hopulele. All rights reserved. Revised: 07/18/08.